THÉRAPEUTIQUE
Infections vaginales
En dehors des Infections Sexuellement Transmissibles (IST), on distingue 3 types d’infections vaginales : la vaginose bactérienne, la candidose vulvo-vaginale et la vaginite aérobie.
Ces 3 infections sont, à un degré variable, associées à un déséquilibre du microbiote vaginal (dysbiose).
Les traitements classiques reposent sur les anti-infectieux dont l’efficacité à court terme est démontrée. Cependant, à plus long terme, s’il n’y a pas de prise en charge de la dysbiose, le risque de récidive est élevé.
Les traitements classiques
Corriger la dysbiose
Les traitements classiques
1. Vaginose bactérienne :
• Métronidazole per os 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours
• Métronidazole 1 ovule intravaginal / jour pendant 5 à 7 jours
• Secnidazole : 2 g per os en 1 prise
• Clindamycine : crème vaginale 1 fois par jour pendant 5 jours (non disponible en France)
• Antiseptiques :
– Chlorure de dequalinium : 1 comprimé vaginal x 6 jours (spectre large agit également sur candidoses et bactéries aérobies)
– Ions Ag…
2. Candidose vaginale :
• Antifongiques locaux : ovules, comprimés gynécologiques 1 à 3 jours
• Fluconazole per os : 150 mg en 1 prise à renouveler 3 jours plus tard
3. Vaginite aérobie :
• Antibiothérapie selon antibiogramme
• Oestrogènes locaux
Corriger la dysbiose
1. Dépister un facteur de risque* : déséquilibre hormonal, antibiothérapie, terrain prédisposant (diabète sucré, immunodépression…), tabac, surpoids, stress chronique, hygiène inadaptée…
2. Les correcteurs de la dysbiose : probiotiques**, prébiotiques**, synbiotiques**, postbiotiques**, transplantation de microbiote vaginal**
Infections urinaires de la femme
Cystite aiguë non compliquée
Cystite aiguë à risque de complications (terrain favorisant)
Cystite récidivante (définition : au moins 4 épisodes en 12 mois)
Cystite aiguë non compliquée
• fosfomycine-trométamol : 3 g en prise unique
• pivmécillinam : 400 mg 2 fois par jour x 3 jours
Cystite aiguë à risque de complications (terrain favorisant)
• selon antibiogramme
• en attendant résultats ECBU :
– fosfomycine-trométamol : 3 g en prise unique
Cystite récidivante (définition : au moins 4 épisodes en 12 mois)
1. Dépister un facteur de risque
2. Antibioprophylaxie (plusieurs mois) : (si > 1 épisode par mois)
• fosfomycine-trométamol : 3 g en prise unique 1 fois par semaine ou dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel si cystites postcoïtales
• triméthoprime : 150 mg par jour au coucher ou dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel si cystites postcoïtales
• cotrimoxazole : 400 mg/80 mg par jour au coucher ou dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel si cystites postcoïtales
3. Alternatives :
• D-mannose
• Cranberry
• Probiotiques (dysbiose vésicale, vaginale et/ou intestinale)
• Oestrogènes locaux
• Phytothérapie
Vaginose bactérienne : nitro-imidazolés per os ou locaux
| Avantages | Limites |
|---|---|
| Efficacité démontrée à court terme | Risques de récidive >50% après 6 à 12 mois |
| Sensibilité variable des bactéries impliquées (Fannyhessea, Gardnerella vaginalis…) | |
| Effets secondaires locaux ou généraux | |
| Aucune action de restauration du microbiote vaginal | |
| Pas d’action sur les étiologies mixtes (jusqu’à 30% des infections) |
Candidose vulvo-vaginale imidazolés vaginaux ou per os
| Avantages | Limites |
|---|---|
| Efficacité sur Candida albicans | Efficacité limitée sur Candida non-albicans |
| Rapidité d’action | Ne prend pas en compte les étiologies mixtes |
| Libre accès en pharmacie (traitements locaux) | Risques de mésusage ou d’usage abusif |
| Précautions d’emploi chez le femme enceinte (fluconazole) |
| ECBU | 1ère intention | 2ème intention | |
|---|---|---|---|
| Cystite aigüe non compliquée | Pas obligatoire | Fosfomycine-trométanol : 3g en prise unique | Pivmécillinam : 400mg 2 fois par jour x3 jours |
| Cystite aigüe à risque de complication | Indiqué | Fosfomycine-trométanol : 3g en prise unique en attente des résultats ECBU | Selon antibiogramme |
| Cystite récidivante : si > 1 épisode / mois |
Selon contexte | • Fosfomycine-trométanol : 3g en 1 fois par semaine ou dans les 2h précédant ou suivant le rapport sexuel si cystites postcoïtales • Triméthoprime : 150mg par jour au coucher ou dans les 2h précédant ou suivant le rapport sexuel si cystites postcoïtales |
Cotrimoxazole : 400mg/80mg par jour au coucher ou dans les 2h précédant ou suivant le rapport sexuel si cystites postcoïtales |
Définitions
Probiotiques :
• Micro-organismes vivants bénéfiques pour la santé de l’hôte
• En gynécologie, les probiotiques utilisés sont essentiellement des souches de lactobacilles (crispatus, gasseri, rhamonosus, acidophilus, helveticus, mais aussi une levure (Saccharomyces boulardii)
Prébiotiques :
• Substrat utilisé par les micro-organismes bénéfiques résidants (ou les probiotiques) et qui procurent un avantage pour la santé
• En gynécologie, les prébiotiques sont généralement des sucres (glycogène par exemple). On peut considérer que les oestrogènes locaux sont des prébiotiques puisqu’ils augmentent la concentration en glycogène des cellules vaginales
Synbiotiques :
• Probiotiques + prébiotiques
Post-biotiques :
• Préparation de micro-organismes inanimés et/ou de leurs composants qui confère un bénéfice pour la santé de l’hôte
• En gynécologie, les post-biotiques sont généralement des bactéries inactivées par diverses techniques ( chauffage, tyndallisation, irradiation…). L’acide lactique, qui est un métabolite des lactobacilles (hydrolyse du glycogène vaginal) est également un post-biotique
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• HAS – Cystite aiguë simple, à risque de complication ou récidivante, de la femme – Mise à jour juillet 2021
